Neue Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege Sozialagentur oder AOK – Wer trägt nun die Kosten?
Andreas Meyer (Name von der Redaktion geändert) lebt in Magdeburg in einer Wohnstätte für geistig behinderte Menschen. Aus gesundheitlichen Gründen ist bei dem jungen Mann seit mehreren Jahren ein täglicher Verbandswechsel durch eine Fachkraft erforderlich.
Auf Verordnung der Hausärztin übernahm ein ambulanter Pflegedienst diese häusliche Krankenpflege. "Bisher kam es dank dieser sehr qualifizierten Arbeit noch zu keiner Komplikation", schrieben die Eltern im Januar. Sie waren aber sehr besorgt, dass dies künftig nicht mehr so sei.
Denn die AOK bezahlt den täglichen Verbandswechsel durch den Pflegedienst schon seit Anfang 2007 nicht mehr. Das Sozialamt Magdeburg sprang ein – doch auch nur bis Sommer 2008. Seitdem kam der Pflegedienst sozusagen zum Nulltarif ins Wohnheim, sah sich nun aber nicht länger in der Lage, die Leistungen weiterhin ohne Vergütung zu erbringen.
Der Patient selbst kann sie nicht bezahlen, da er nur eine Art Taschengeld erhält. "Es muss schnell eine Lösung gefunden werden, da sonst für unseren Sohn und andere betroffene behinderte Menschen eine akute gesundheitliche Gefahr besteht", meinten die Eltern.
Unsere Anfragen bei Krankenkasse und Sozialamt brachten zunächst aber keine Lösung. Sowohl AOK Sachsen-Anhalt als auch die zuständige Behörde im Rathaus fühlten sich nicht für die Bezahlung der ambulanten Pflege von Andreas Meyer zuständig. Zwar können nach dem SGB V Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch in Behinderteneinrichtungen erbracht werden, räumte die Krankenkasse in ihrer Antwort ein. Doch seien diese Kosten schon mit dem Vergütungssatz über den Einrichtungsträger abgedeckt.
Auch in diesem Fall gebe es eine entsprechende Vereinbarung mit dem Sozialhilfeträger. "Die beantragte behandlungspflegerische Maßnahme gehört zum Leistungsspektrum der stationären Einrichtung der Behindertenhilfe. Der Sozialhilfeträger hat sich verpfichtet, die Kosten für die Behandlungspflege zu übernehmen", so das Fazit der AOK. Bekannt war ihr jedoch, dass die Einrichtung ausschließlich pädagogisches Personal und keine medizinischen Fachkräfte beschäftigt.
Pflege durch Laien" möglich?
Darum bat die AOK die Sozialagentur Sachsen-Anhalt um Amtshilfe, ging nach Rücksprache mit dem Magdeburger Sozialamt davon aus, dass die verordnete Leistung als "Laienpfege" auch vom Heimpersonal erbracht werden kann. "Sollte das Heim einen Pflegedienst beauftragen, muss es die Kosten dafür tragen. Notfalls müsste sich Herr Meyer auf dem Gerichtsweg die Leistung vom Heim einklagen", empfahl die AOK.
Rechtlicher Hintergrund für das Ämter-Wirrwarr um die Bezahlung der Pflegeleistung ist eine neue Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpfege. Bis Sommer vergangenen Jahres übernahm das Sozialamt die Kosten für den täglichen Verbandswechsel bei Andreas Meyer. Seit 11. Juni 2008 wird durch die neue Richtlinie häusliche Krankenpflege auch über die Familie hinaus an Orten wie in betreuten Wohnformen oder Einrichtungen der Behindertenhilfe ermöglicht, teilte das Amt mit. Die Krankenkasse müsse im Einzelfall prüfen, ob häusliche Krankenpflege durch einen ambulanten Pflegedienst nach medizinischer Verordnung nötig – dann wäre sie der Kostenträger – oder ob Behandlungspflege durch die Einrichtung ohne medizinisches Personal als "Laienpflege" möglich sei. "Deshalb hat das Sozialamt als Sozialhilfeträger eine Übernahme der Kosten für die häusliche Krankenpflege in diesem Fall im Einvernehmen mit der Sozialagentur Sachsen-Anhalt ab Juli 2008 abgelehnt", so die Auskunft aus dem Rathaus. Eine Klärung des Falles könne nur durch die zuständige Krankenkasse erfolgen.
Vom Grundsatz her waren sich AOK und Sozialagentur inzwischen einig, dass Herr Meyer Anspruch auf Leistungen der medizinischen Krankenpflege hat, informierte Anfang März das zuständige Ministerium. Zu diesem Zeitpunkt war jedoch nach wie vor ungeklärt, wer die Kosten trägt. Denn bei der Vergütung des Heimes sei berücksichtigt worden, dass es dort medizinisches Personal gebe. "In der Realität ist dieser Krankenpfeger aber nicht vorhanden", stellte man auch im Ministerium fest.
Die AOK wolle nicht zahlen, da laut Vereinbarung medizinisches Personal in der Einrichtung sei. Die Sozialagentur argumentiere, dass das Wohnheim auf eigene Kosten einen Pflegedienst beauftragen oder anderweitig die Leistung sicherstellen müsse, dafür aber keine zusätzliche Sozialhilfekosten entstehen dürfen.
Der Leidtragende beim Streit ums Geld ist ein Patient, der täglich versorgt werden muss, was aber keiner bezahlen will. Letztlich war es der überörtliche Sozialhilfeträger, der einlenkte. "Die Kosten werden von der Sozialagentur übernommen. Der Zuständigkeitsstreit zwischen AOK, Sozialagentur und Heim soll nicht länger zu Lasten des Herrn Meyer ausgetragen werden", teilte Ministeriumssprecher Holger Paech mit.
