Kasse will nicht zahlen: Versicherte können widersprechen

Potsdam - Patienten werden immer wieder Leistungen verwehrt, die sie eigentlich sicher erwartet hatten. Das zeigt ein aktueller Bericht. Betroffene können dagegen Widerspruch einlegen.

Patienten fühlen sich von ihren Ärzten oft schlecht informiert und von ihren Krankenkassen um Leistungen gebracht. Das geht aus dem am Dienstag (1. Juni) in Berlin veröffentlichten
Jahresbericht der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) hervor. Die Zahl der Ansprüche gegen die Krankenkassen stieg auf fast 28 000. Gegenstand war oft, dass die Kassen Versicherte trotz Krankschreibung wieder zum Arbeiten bewegen wollten. Insgesamt wurden rund 80 000 Beratungsgespräche ausgewertet.

Wenn eine Krankenkasse den Antrag auf eine Leistung ablehnt, die sich ein Versicherter erhofft hat, kann er dagegen Widerspruch einlegen. Das gilt nach Angaben von Andrea Fabris von der Beratungsstelle Potsdam der UPD auch, wenn im Bescheid der Kasse nicht steht, dass ein Widerspruch möglich ist. "Wichtig wäre, im Vorhinein zu schauen: Habe ich überhaupt diesen Anspruch?", sagte sie. Im Zweifel könne der Betroffene sich darüber bei Beratungsstellen, zum Beispiel bei der UPD, informieren.

Leistungen von Kostenträgern im Gesundheitswesen waren zwischen April 2013 und März 2014 Hauptthema bei der UPD. Die Auswertung von rund 80 000 Beratungsgesprächen wurde am Dienstag (1. Juli) in Berlin in Anwesenheit des Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann (CDU), vorgestellt. Ein besonders oft nachgefragtes Thema war der UPD zufolge die Ablehnung von stationären Reha-Maßnahmen.

Wenn der behandelnde Arzt eine Reha als medizinisch notwendig einschätzt, sollte der Betroffene mit dem Satz "Hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom Soundsovielten Widerspruch ein" formal reagieren, rät Fabris. Das sollte schriftlich per Einwurfeinschreiben oder gegen Quittung durch persönliches Überbringen in der Geschäftsstelle des Leistungsträgers erfolgen.

"Es ist in den Bescheiden in der Regel angegeben, bis zu welchem Zeitpunkt man Widerspruch einlegen kann", erläuterte die Patientenberaterin. Üblicherweise habe der Versicherte vier Wochen Zeit. Fehlt diese sogenannte Rechtsmittelbelehrung, habe er theoretisch ein Jahr Zeit. "Aber man sollte es ganz klar so schnell wie möglich machen", betonte Fabris.

Wichtig in jedem Fall: Der Versicherte sollte mit seinem Schreiben zugleich die Stellungnahme oder die Einschätzung des Medizinischen Dienstes (MDK) der Kasse oder des Rentenversicherungsträgers in Kopie verlangen. Diese Beurteilung habe in der Regel zur Ablehnung geführt. Es sei wichtig, zu klären: "Was hat den Medizinischen Dienst bewogen, hier zu sagen, eine Reha ist nicht notwendig?"

Ein zweites wichtiges Thema im UPD-Beratungsalltag im vergangenen Jahr war das Krankengeld. Erklärt die Kasse einen Versicherten entgegen dessen eigener Einschätzung und der seines Arztes für arbeitsfähig und streicht das Krankengeld, gelten für den Widerspruch laut Fabris im Prinzip dieselben Regeln.

"Und was in dem Fall ganz besonders wichtig ist: dass auch der Arzt seine medizinische Einschätzung noch einmal wiedergibt, sprich, noch mal von der medizinischen Seite her auch Widerspruch einlegt", betonte sie. "Solange der Arzt hinter mir steht und ganz klar medizinisch darlegen kann, warum hier eine Arbeitsunfähigkeit weiterhin besteht, stehen die Chancen in der Regel ganz gut, dass der MDK das ebenfalls so sieht."

Service:

Die UPD berät im gesetzlichen Auftrag zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen in 21 Beratungsstellen, über ihren Arzneimittelberatungsdienst unter der Telefonnummer 0351/458 50 49 sowie über ein kostenfreies Beratungstelefon. Deutsch: 0800 0 11 77 22 (Mo. bis Fr. 10-18 Uhr, Do. bis 20 Uhr), Türkisch: 0800 0 11 77 23 (Mo. und Mi. 10-12 Uhr, 15-17 Uhr), Russisch: 0800 0 11 77 24 (Mo. und Mi. 10-12 Uhr, 15-17 Uhr). Mobilfunktarife abweichend.