Ärger

Salzlandkreis: Wenn in der Pflege betrogen wird

Betrugsdelikte sind keine Bagatelldelikte – auch nicht im Bereich Pflegeleistungen. Denn besonders dieser ist es, der von Leistungserbringern immer wieder genutzt wird, um zum Zwecke der Gewinnmaximierung Leistungen falsch abzurechnen. Zahlen für den Salzlandkreis wollen die Kassen allerdings nicht preisgeben – auch aus ermittlungstaktischen Gründen.

Von Bianca Oldekamp
Eine ambulante Pflegerin bandagiert die Beine eines alten Mannes. Im Gesundheitswesen wird vor allem in der ambulanten Pflege Abrechnungsbetrug aufgedeckt.
Eine ambulante Pflegerin bandagiert die Beine eines alten Mannes. Im Gesundheitswesen wird vor allem in der ambulanten Pflege Abrechnungsbetrug aufgedeckt. Foto: dpa/Jana Bauch

Schönebeck/Staßfurt - Sie heißen „Ermittlungstruppe Fehlverhalten“ (AOK Sachsen-Anhalt), „Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ (IKK gesund plus) oder „Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation“ (Kaufmännische Krankenkasse, KKH) und haben letztlich alle das gleiche Ziel: Kassen-Abzocke aufdecken.

Die Gesundheitsausgaben betrugen nach Schätzungen des Statistischen Bundesamtes allein im Jahr 2020 etwa 425 Milliarden Euro. „Diese Summe setzt bei einzelnen Leistungserbringern ein hohes Maß an Energie frei, gesetzwidrig Gelder einzustreichen“ heißt es in einer Mitteilung der KKH.

Die meisten Betrugsfälle werden kassenübergreifend im Bereich Pflege ermittelt. „Im Bereich der Pflege gibt es mit Abstand die meisten Fälle – das betrifft ganz Sachsen-Anhalt“, erklärt AOK-Sprecherin Anna-Kristina Mahler auf Volksstimme-Anfrage. Der KKH beispielsweise wurden im Jahr 2020 deutschlandweit insgesamt 768 Verdachtsfälle gemeldet, davon allein 391 Fälle bei Pflegediensten, gefolgt von Pflegeheimen mit 194 Fälle. Damit entfallen drei Viertel aller Hinweise in 2020 auf Pflegeleistungen. Ähnliches berichtet auch IKK-Sprecher Gunnar Mollenhauer und sagt: „Die meisten Fälle von Abrechnungsbetrug insgesamt gab es in Sachsen-Anhalt im Bereich der Pflegeleistungen.“

Allerdings teilt nur die IKK gesund plus mit, dass es solche im Salzlandkreis nicht gebe. Die anderen Kassen wollen beziehungsweise können keine Zahlen nennen – auch aus ermittlungstaktischen und datenschutzrechtlichen Gründen. Die Barmer wollte sich gar nicht zu dem Thema äußern.

GKV-Spitzenverband veröffentlicht Zahlen

Unterdessen wertet der Verband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) Abrechnungsmanipulationen bei Pflegeleistungen als „wichtiges Thema“ und hat seit Juli 2008 eine eigene Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen eingerichtet. Alle zwei Jahre muss der Vorstand dieser über seine Arbeit berichten.

Der aktuelle Bericht deckt die Jahre 2018 und 2019 ab und stellt fest, dass deutschlandweit 7532 Hinweise in dieser Zeit im Bereich Pflegeversicherung eingegangen sind, von denen 5658 Fälle (Bestands- und Neufälle) verfolgt, 4093 Fälle abgeschlossen und 1403 nachgewiesen wurden. Der entstandene Schaden deutschlandweit: mehr als 6,85 Millionen Euro allein im Leistungsbereich Pflegeversicherung. Eine Unterteilung der Fälle nach Regionen wird in diesem Rahmen allerdings nicht vorgenommen.

„Die gesicherten Forderungen (Schadenswiedergutmachungen) für die Jahre 2018/2019 belaufen sich für die IKK gesund plus auf einen niedrigen sechsstelligen Betrag über 200000 Euro“, sagt IKK-Sprecher Mollenhauer und ergänzt: „Diese stellt jedoch nur einen Ausschnitt des tatsächlich entstandenen Schadens dar, welcher deutlich höher liegt.“

Unterdessen habe die AOK Sachsen-Anhalt als größte Kasse in Sachsen-Anhalt nach eigener Angabe für diesen Zeitraum im Bundesland eine Schadenssumme in einem höheren sechsstelligen Bereich ermittelt.

Doch wie kann so ein Betrug überhaupt vonstattengehen? Beispiele, skizziert von der AOK: Ein Pflegedienst hat nicht erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege gegenüber der Krankenkasse abgerechnet. Und das läuft wie folgt ab: Hilfskräfte wurden für Behandlungspflegemaßnahmen eingesetzt, die vertragsgemäß von qualifizierten Fachkräften hätten erbracht werden müssen. Das betraf insbesondere medizinische Behandlungspflege, also beispielsweise Medikamentengabe, Insulingabe, Blutzuckermessung oder Wechsel von Blasenkathetern. Außerdem wurde nachgewiesen, dass Pflegefachkräfte wissentlich falsche Einsatznachweise abgezeichnet hatten, obwohl sie selbst keinerlei Pflegeleistungen erbrachten, sondern Hilfskräfte – mit dem Zweck des Abrechnungsbetruges. Dabei wurden außerdem Tourenlisten, Einsatzpläne, Patientenakten und Mitarbeiterkalender manipuliert.

Hinweise helfen Kassen, Betrüger zu finden

Auf die Schliche kommen Krankenkassen bewussten Falschabrechnungen durch Hinweise. Zu den Hinweisgebern zählen neben dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Polizei und Staatsanwaltschaft, andere Krankenkassen, Medien sowie Versicherte.

Die meisten Hinweise gingen bei der KKH im Jahr 2020 in Nordrhein-Westfalen, gefolgt von Bayern (121) und Sachsen-Anhalt (101) ein.

Die „Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ der IKK gesund plus geht unterdessen Fällen nach, die auf Unregelmäßigkeiten oder rechts- bzw. zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Ausgaben der IKK gesund plus hindeuten. Die Stelle unterrichte die Staatsanwaltschaft unverzüglich, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.

Die Grenze der Geringwertigkeit liegt einem Urteil des Oberlandesgerichts Frankfurt zufolge bei einem Wert von bis zu 50 Euro. Sprich: Alle Betrügereien, die über diesen Wert hinausgehen, landen bei der Staatsanwaltschaft.

Teilweise, so berichtet AOK-Sprecherin Mahler, arbeiten die Krankenkassen bei kassenartenübergreifenden Fällen untereinander zusammen, wie auch mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Ansonsten entspricht das Vorgehen der AOK-„Ermittlungsgruppe zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ dem der IKK, wie auch anderen Krankenkassen.

Wie bereits erwähnt erstreckt sich der letzte Berichtszeitraum der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen des GKV-Spitzenverbandes über die Jahre 2018 und 2019. Welche Kasse wie viele Fälle gemeldet hat, wird nicht dargestellt. „In diesem Zeitraum wurden insgesamt über 200 Fälle von der IKK gesund plus bearbeitet“, so Mollenhauer und verrät zu den Zahlen der beiden Folgejahre schon so viel: „Im Vergleich zum Juni 2020 zeigen die Zahlen im Juni 2021 einen deutlichen Anstieg. Diese haben sich mehr als verdoppelt.“

Hohe Dunkelziffer wird vermutet

Somit werden wohl nicht nur die Fallzahlen im nächsten Bericht der GKV-Spitzenverbandes steigen, sondern auch die Summe des durch Betrügereien im Pflegebereich entstandenen Schadens – der sicher auch im Salzlandkreis betrieben wird, vielleicht sogar unbemerkt. Denn: „Wir gehen von einer hohen Dunkelziffer aus. Die Krankenkassen sind daher bei der Prävention und Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auf Unterstützung angewiesen“, sagt KKH-Chefermittlerin Dina Michels und appelliert: „Jeder Hinweis ist wichtig und hilft, weitere Schäden zu verhindern.“

Die AOK Sachsen-Anhalt rät abschließend: „Ein Großteil der bearbeiteten Fälle trifft die Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen, insbesondere in der Pflege. Insgesamt stellen wir immer wieder fest, dass Versicherte ihre Unterschrift viel zu unkritisch leisten. Bitte achten Sie beim Unterschreiben der Leistungsnachweise darauf, ob die aufgezählten Besuche tatsächlich stattgefunden haben und die dabei aufgeführten Leistungen auch erbracht wurden. Fallen dabei häufig Unregelmäßigkeiten auf, könnte eine Kontaktaufnahme, die auch anonym erfolgen kann, mit den bei den Krankenkassen eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen angebracht sein.“