Krankenkasse zahlt nur die Regelversorgung

Ihre "Dritten" kann Sabine Nollmeyer nicht herausnehmen. Die Lücken im Gebiss der Egelnerin wurden durch festsitzenden Zahnersatz geschlossen. Für diese Versorgung entschied sich ihre Mutter und Betreuerin in Absprache mit dem Zahnarzt, "da meine Tochter mit einer Prothese nicht klargekommen wäre".

Denn Sabine Nollmeyer ist behindert und bei der AOK als Härtefall eingestuft. Dennoch zahlte die Krankenkasse für ihren Zahnersatz nur einen Festzuschuss, mehrere hundert Euro muss die Versicherte vom kleinen Einkommen aus Rente und Grundsicherung selbst beisteuern. Kommen bei Härtefällen die Krankenkassen nicht für den kompletten Zahnersatz auf?, fragten wir bei der AOK Sachsen-Anhalt nach. Tatsächlich erhalten Versicherte, die von Zuzahlungen befreit sind, für Zahnersatz die kompletten Kosten für die Regelversorgung, bestätigte Pressesprecherin Eva Mohr. Entscheiden sie sich also für die Regelversorgung, fallen keine Eigenbeteiligungen an. Wählen sie eine andere Versorgung, wird der doppelte Festzuschuss von der Kasse übernommen. Das war auch bei Sabine Nollmeyer der Fall. Über die Regelversorgung hinausgehende Kosten hat sie selbst zu tragen.

Seit 2005 übernehmen die Kassen nicht mehr einen prozentualen Anteil der Kosten für Zahnersatz, sondern beziehen sich auf befundbezogene Festzuschüsse. Diese orientieren sich nicht mehr an der medizinisch notwendigen Versorgung im Einzelfall, sondern an der prothetischen Regelversorgung bei bestimmten Befunden. Wer zuvor regelmäßig beim Zahnarzt war und dies nachweisen kann, bekommt zum regulären Festzuschuss noch einen Extra-Bonus. "Versicherte, die bei der AOK Sachsen-Anhalt mit der Besonderheit der Härtefallregelung registriert sind, haben Anspruch auf den doppelten Festzuschuss", so die Sprecherin. Der doppelte Festzuschuss entspreche der Höhe der bei der Regelversorgung tatsächlich anfallenden Kosten. Ein Beispiel: Für eine Teilkrone ist ein Festzuschuss von 134,73 Euro festgelegt. Die tatsächlichen Kosten für diese Regelversorgung sind mit 269,46 Euro veranschlagt. Durch die Bonusregelung können Patienten, die in der Vergangenheit mindestens einmal jährlich zur Zahnarzt-Kontrolle waren, bis zu 175,15 Euro Zuschuss von der Kasse erhalten. "Härtefällen" wird der doppelte Festzuschuss, also 269,46 Euro, gewährt.

Bei über diesen genau definierten Regelversorgungen hin ausgehendem Zahnersatz fallen Mehrkosten an. Wer sich dafür entscheidet, muss die Differenz zum Festzuschuss selbst zahlen. "Die gesetzlichen Bestimmungen sind im SGB V festgeschrieben. Es gibt keine Ausnahmeindikationen, die einen gewissen Spielraum zuließen", teilte die AOK mit. Die befundbezogenen Festzuschüsse seien bundeseinheitlich geregelt und für alle Patienten je nach individueller Bonusregelung gleich. (goe)