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Transparenz in der Pflege

Das Risiko der Pflegebedürftigkeit liegt bei Menschen zwischen 60 und 80 Jahren bei 3,9 Prozent. Das Risiko steigt mit dem Alter erheblich: In der Altersgruppe der über 80-Jährigen liegt das Pflegerisiko bereits bei 31,8 Prozent. In Deutschland können rund zwei Millionen Menschen wegen Krankheit oder Behinderung die alltäglichen Aufgaben nicht mehr selbstständig meistern. Oft übernehmen dann nahe Verwandte die Pflege. Ist eine Betreuung durch Angehörige nicht möglich, kann professionelle Pflege in Anspruch genommen werden. Dabei ergeben sich für Angehörige viele Fragen: Wo erfährt man eine kompetente Beratung? Wo findet man Hilfe? Wie findet man die richtige Pflegeeinrichtung? Worauf ist zu achten? Die AOK Sachsen-Anhalt unterstützt und berät ihre Versicherten und deren Angehörige in dieser schweren Situation. Bei der Pflegekasse der AOK Sachsen-Anhalt werden 56.000 Pflegebedürftige betreut, dass sind 70 Prozent aller Pflegebedürftigen in Sachsen-Anhalt.

Wann bekommt man Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung soll das Risiko der Hilfsbedürftigkeit zumindest teilweise abfedern. Bevor Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, muss der Pflegebedürftige einen entsprechenden Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Die Pflegekassen prüfen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe vorliegt. Die Begutachtung erfolgt in der Regel im Wohnbereich des Versicherten. Den Termin stimmt der MDK im Vorfeld mit dem Versicherten ab. Entscheidend für die Leistungsgewährung ist der Umfang der Pflegebedürftigkeit und das Erfüllen einer Vorversicherungszeit. Ein Leistungsanspruch besteht, wenn der Pflegebedürftige innerhalb der letzten zehn Jahre (jedoch frühestens ab Inkrafttreten der Pflegeversicherung: 01.01.1995) vor der Antragstellung mindestens fünf Jahre eine Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung nachweisen kann. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.
Je nach festgestelltem Pflegeaufwand wird eine von drei Pflegestufen vorgeschlagen. Diese richtet sich ausschließlich an den zeitlichen Anforderungen für die Pflege aus. Als pflegerische Leistungen gelten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Als pflegebedürftig gelten Versicherte, die voraussichtlich mindestens für sechs Monate in Folge in erheblichem Maße Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens brauchen. Maßgebend dafür, welche Leistungen Pflegebedürftige erhalten, ist der Grad ihrer individuellen Hilfebedürftigkeit. Die Pflegekasse lässt durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) den Hilfsbedarf feststellen und eine entsprechende Einstufung empfehlen. Der Gesetzgeber hat drei Pflegestufen festgelegt:

Pflegestufe I = erheblich pflegebedürftige Personen, die bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens einmal täglich Hilfe benötigen (wöchentlich im Tagesschnitt mindestens 90 Minuten);

Pflegestufe II = schwer pflegebedürftige Personen, die mindestens dreimal zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen (wöchentlich im Tagesschnitt mindestens drei Stunden);

Pflegestufe III = schwerstpflegebedürftige Personen, die rund um die Uhr Hilfe benötigen (wöchentlich im Tagesschnitt mindestens fünf Stunden).

Der Tagesdurchschnitt beinhaltet zusätzlich bei jeder Pflegestufe die mehrfach notwendige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Die Pflegeversicherung erbringt ihre Leistungen als Geld- oder Sachleistungen. Kann der Pflegebedürftige zu Hause von Angehörigen gepflegt werden, erhält er ein der jeweiligen Pflegestufe entsprechendes Pflegegeld. Ist eine Betreuung durch Angehörige nicht oder nicht vollständig möglich, können ambulante Pflegedienste die Pflege übernehmen. Deren Einsatz wird von den Pflegekassen als so genannte Sachleistung gestaffelt nach Pflegestufen übernommen. Pflegegeld für die private Betreuung und Sachleistung für den Pflegedienst können aber auch miteinander kombiniert werden. Ist eine häusliche Betreuung tagsüber oder nachts nicht im erforderlichen Maße sichergestellt, trägt die Pflegekasse die Kosten für die Tages- bzw. Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung. Wenn auch diese Kombination nicht mehr möglich ist, haben Pflegebedürftige Anspruch auf vollstationäre Pflege. Unterkunft und Verpflegung muss der Heimbewohner in der stationären Betreuung selbst bezahlen.

Für Personen, die aufgrund der häuslichen Pflege eines Angehörigen selber nicht arbeiten können, bezahlt die Pflegeversicherung Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung. Die AOK Sachsen-Anhalt unterstützt ehrenamtliche Pflegekräfte: Sie bietet kostenfreie Pflegekurse an, in denen hilfreiche Tipps für die Pflege vermittelt werden. Fällt der betreuende Angehörige wegen Krankheit oder Urlaub einmal aus, übernimmt die Pflegekasse die Aufwendungen für eine Ersatzpflegekraft in Höhe von bis zu 1.432 Euro jährlich.

Häusliche Pflege

Die häusliche Pflege ist eine Aufgabe, die Familien oft nicht ohne professionelle Unterstützung leisten können. Ist eine häusliche Betreuung tagsüber oder nachts nicht im erforderlichen Maße sichergestellt, trägt die Pflegekasse die Kosten für die Tages- bzw. Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung. Pflegedienste, die von Verbänden der freien Wohlfahrtspflege oder privaten Verbänden, Kirchen oder Gemeinden getragen werden, bieten ambulante Pflege und Unterstützung im Haushalt an. Wenn die Kombination aus ambulanter und teilstationärer Pflege nicht mehr möglich ist, haben Pflegebedürftige Anspruch auf vollstationäre Pflege. Die Pflegeversicherung übernimmt dann die Kosten für die pflegerische Rundum-Betreuung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung muss der Heimbewohner in der stationären Betreuung selbst bezahlen.

Die richtige Pflegeeinrichtung finden

Eine passende Unterkunft oder ein passendes ambulantes Angebot für Pflegebedürftige zu finden, ist schwierig und zeitaufwändig. Die Gesundheitskasse hilft ihren Versicherten und deren Angehörigen bei der direkten Suche nach einem neuen Pflegeplatz. Stationäre Pflegeeinrichtungen unterscheiden sich stark - nicht nur hinsichtlich der Kosten. Um die richtige Einrichtung zu finden, ist es wichtig, genau hinzusehen: oft geben das Ambiente und die Atmosphäre, der Umgang des Personals mit den Pflegebedürftigen wichtige Hinweise. Angehörige sollten sich außerdem vorab mit den Heimbewohnern über die Einrichtung unterhalten.

Um die Suche zu erleichtern, bietet die Gesundheitskasse eine Suchmaschine für Pflegeeinrichtungen an. Das ist eine umfangreiche Datenbank im Internet für die Versicherten der AOK Sachsen-Anhalt, die eine Übersicht aller Pflegeeinrichtungen in Sachsen-Anhalt oder in der gewünschten Region und Stadt bietet. Wer auf das Angebot zurückgreifen möchte, benötigt lediglich einen Internetzugang. Der Navigator sucht nach bestimmten Kriterien, die eingegeben wurden, beispielsweise anhand des Wohnorts oder der Art der benötigten Pflege. Zudem gibt er einen Überblick über Preise, Anzahl der Betten usw. Auch wer noch keine ganz genauen Vorstellungen hat, kann sich einen guten Überblick verschaffen.

Infos: www.aok.de/sa>Pflege>"Pflegeeinrichtungen".

Der Heimvertrag

Haben sich die Angehörigen für eine stationäre Pflegeeinrichtung entschieden, wird ein schriftlicher Vertrag abgeschlossen. Vor der Unterschrift ist es wichtig, sich Zeit zu nehmen und alle Punkte gründlich zu prüfen. Der Heimvertrag sollte folgende Fragen klar beantworten:
-Wurde zwischen der stationären Pflegeeinrichtung und den Landesverbänden der Pflegekassen (somit auch der Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt) ein Versorgungsvertrag abgeschlossen, der die Einrichtung verpflichtet, die entsprechenden Qualitätsmaßstäbe einzuhalten?
-Ist der Vertrag verständlich formuliert?
-Enthält der Vertrag Angaben zum Wohnraum z.B. zur Möblierung, zu den Mahlzeiten (Diäten), zur Wohnraumreinigung oder zur Bereitstellung und Instandhaltung von Bettwäsche?
-Wurden die Heimkosten genau aufgeschlüsselt? Wie hoch ist das tägliche Heimentgelt insgesamt? Welche Kosten fallen zusätzlich noch an?
-Sind alle durch die Einrichtung zu erbringenden Leistungen genau beschrieben? Welche müssen extra bezahlt werden?
-Enthält der Heimvertrag Angaben über die Ausstattung der Pflegeeinrichtung?
-Sind im Vertrag ausdrücklich Ihrer Rechte und Pflichten genannt?
-Wie sind die Kündigungsmöglichkeiten geregelt, falls Sie mit der Pflege unzufrieden sind?
-Müssen Sie innerhalb der Einrichtung umziehen oder gar ausziehen, wenn sich Ihr Gesundheitszustand verschlechtert?

Pflegekurse

Die Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt bietet Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen an, um soziales Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stärken, Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern sowie pflegebedingte körperliche und seelische Belastungen zu mindern.
Die Kursangebote im Bereich Pflege sind für Sie kostenfrei und vermitteln Grundkenntnisse und viele praktische Tipps rund um die häusliche Kranken- und Altenpflege.

Geprüfte Qualität

Versicherte können sicher sein, dass sich die Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt um die Qualität der Versorgung durch ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen kümmert.
Die Pflegekasse arbeitetet deshalb mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), der Heimaufsicht, den Landesverbänden der Pflegekassen, dem Sozialhilfeträger und weiteren Partnern eng zusammen. Im Zuge dieser Zusammenarbeit werden im Jahr regelmäßig Pflegeeinrichtungen im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft und beraten.

Des Weiteren hat die Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt ein eigenes Qualitätsteam, welches Sie bei Problemen im Bereich der Pflegequalität in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen unterstützt.